针刀医学与软组织损伤疼痛

慢性软组织损伤－－疼痛，被认为是世界三大疑难病症之一，在人类同疾病的斗争过程中，到２０世纪70年代后期，世界上仍缺乏对慢性软组织操作疼痛的有效治疗。70年代后期，中国中医研究院长城医院朱汉章教授融会贯通西文的形象思维与东方的抽象思维，在现代西医在学和古老中医学的基础上，创造性地建立了第三医学－－针刀医学。笔者学习理论基础用其指导临床治疗10余年，认识到它有强大的生命力。针刀医学以其新颖、独特的理论基础，全面剖析了软组织操作的病因病理，对于软组织操作所致疼痛的治疗，有着令人瞩目的卓越疗效，为人类彻底征服软组织疼痛展示了光明前景。
－、中医学对软组织疼痛的认识
　　祖国五千年历史的中医学为人类的健康做出了重大贡献，对于慢性软组织操作疼痛早就有精辟的论述，抽象的阐述了它的病因、病机。祖国医学称组织损伤疼痛早就有精辟的论述，抽象的阐述了它的病因、病机。祖国医学称组织损伤为经筋病或痹病。早在公元前十三世纪的骨文卜辞中，就有手病、臂病、关节病、足病及趾病的记载。《内经》对红盘病的病因、病机、治疗方法作了详细的论述，并将腰腿痛列为专篇。在以后的历代名著，如《灵枢、经筋》、《诸病源候论》、《仙授理伤续断秘方》、《圣济总录治法》、《丹溪心法》、《医宗金鉴》等均有关于经筋病的论述，提出了筋断、盘转、筋歪、筋走、筋翻、筋柔、筋粗、筋短、筋萎等细致的分类，对于经筋病的治疗提出了“以痛为腧”、“治以燔针动刺以知为数”的观点。另外痹证学说长期指导软组织损伤的治疗，如《素问·痹论》中说：“痹或痛、或不仁”、“痛者寒气者多也……"。清代医家沈金鏊在《杂病源流烛》一书中，对痹证论述的更清楚：“痹者、闭也，三气杂至，壅蔽经络、血气不行，不能随时消散，故久而为痹，或遍身或四肢挛急而痛者、病久入深也”。以此理论为指导，多用温通辛散，活血化瘀等方法进行治疗。中医对于软组织操作疼痛的治疗方法是多样化的，如针灸、按摩（手法）、中草药等，中医学是宏观的，它在思想上，归纳多于演绎，没有对人体正确的解剖、生理、病理等认识，当然这由于历史的原因。事实表明许多软组织操作疼痛，以中医理论为指导的各种治疗方法并不能彻底根除软组织操作疼痛。
二、西医学对软组织损伤疼痛的认识
　　长期以来，软组织损伤疼痛是西医治疗学上的老大难问题，对于软组织操作疼痛的病因病理认识有多种学说，比较有影响的有神经根受压学说、闸门控制学说、无菌炎症学说等。
　　闸门控制演说是由Ｍelzack和Ｗall于１９６５年提出的，该演说的核心是疼痛冲动在脊髓、脑等中枢系统控制。疼痛的刺激冲动，是经过粗、细两个神经纤维传导到脊髓后角的第二神经元细胞－－Ｔ细胞，同时也向形成胶质的神经细胞－－ＳＧ细胞发出突起，ＳＧ细胞可抑制进入Ｔ细胞的刺激，因而从粗纤维而来的刺激增强SG细胞的抑制作用，但从细纤维而来的刺激消弱SG的抑制作用，即SG细胞对进入T细胞的疼痛刺激有着闸门样作用。疼痛经粗纤维传入时，闸门就关闭；疼痛经细纤维传人时，闸门就开放，对闸门的开或合，除受粗、细纤维的影响之外，还受更高的中枢影响。疼痛的冲动传人末梢神经后，脊髓后柱的内侧丘系和背外侧束投影系统作为疼痛中央控制点，把疼痛的性质位置有关的信息传至脑以上的中枢部。中枢则根据以前的经验和情绪因素综合分析后，将其结果经过下行的纤维再次传至闸门，使闸门开或关，依照此理论只要设法解决传导的通路，即可解决患者的疼痛之苦。于是大量电子治疗仪器应运而生，这些仪器越来越精密，但疗效总不能让人满意。另外，封闭疗法的原理也是打断痛觉传导通路，但药效失去作用后，疼痛症状依然不能解除。
　　神经根受压学说，此学说主要表现在腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症上。自从1934年Mixter和Bars提出腰椎间盘突出的概念后，很快引起全世界医学界的普遍重识，于是国内外均把90％以上的腰腿痛归咎于腰椎间盘突出压迫神经根所致。影像学日新月异的发展为这种学说提供了客观依据，于是骨或软组织的机械性压迫刺激神经根致痛的理论，在理论上长期占居统治地位。以解除压迫因素的椎间盘摘除术、神经根管扩大术等，一时间风靡世界，经过半个世纪的实践，其远期疗效并非想象中的那样满意，于是国内外许多学者对于腰椎间盘突出症疼痛的原因，转入对软组织的研究，无菌性炎症学说。通过在电镜下观察到病变软组织的病理变化是无菌性炎症改变，创立了软组织无菌性炎症学说，在损伤性疼痛特定部位的软组织附着处都存在着无菌性炎症病变。在此基础上建立了软组织外科、并以软组织大松解术来作为治疗手段，不能否认软组织大松解术对软组织损伤疼痛的治疗取得了令人赞叹的疗效，但软组织大松解术有其局限性①只适用于少数重症患者；②腰臀、颈肩手术范围大，出血渗出多；③疗程长、痛苦大、费用高。因而，难以广泛推广应用于临床。
　　从以上我们可以看出：痛觉传导通路上的闸门、神经根受压、无菌性炎症等，都是客观存在的，这都是软组织损伤病因病理过程中的一点或一部分。西医学对于软组织损伤疼痛的研究认识，都是建立在形象研究的基础上的。用这些成果去解释软组织疼痛，如同从事物的部分去看待解释事物的全面，这是事物研究的方向性及方法错误。以致于对软组织损伤疼痛没建立起一套更有合理的理论基础和治疗方法，时代召换新生事物来彻底征服软组织损伤性疼痛。
　　针刀医学对软组织损伤性疼痛的认识及治疗
　　针刀医学研究慢性软组织损伤，强调软组织的“动”与“平衡”，软组织一旦失去“动”与“平衡”则成为病理的，进而表现以疼痛为主的临床症状，针刀医学认为动态平衡失调是软组织损伤疼痛的病因病理。
　　1. 软组织损伤的病因病理 人体正常情况下躯干、四肢的活动，在其功能范围内是自由的，可以完成它应该完成的动作，这叫动态平衡。病变软组织不能在其功能范围内自由完成它所能完成的动作，这叫动态平衡失调。动态平衡失调不仅指四肢和躯于的外在动态平衡失调，更主要的是内在动态平衡失调；人体内各种软组织在人体活动的时候都在自己特定的范围内作相对的运动，其运动方式有点的、有面的、有线的、也有综合的。人体有一个正常的生理调节范围，一般外力作用于人体，在生理调节范围以内不引起病理改变，当这种外力作用于人体超出人体正常的调节范围，则出现一系列病理变化，软组织损伤一般分为三种即暴力损伤、积累性损伤、隐蔽性损伤。在慢性软组织损伤中，积累性损伤最常见，外力损伤人体，人体必将产生生物力学上的各种变化，重则骨和软组织断裂，轻则部分肌纤维断裂、骨移位，正常的生物力学状态发生改变，肌肉、筋膜、肌腱、神经、微小动静脉等软组织遭到破坏，引起组织出血、渗出、水肿。人体的保护性机制对出血、渗出、水肿处进行修复，在修复过程中，极易出现组织的粘连、挛缩和结疤，形成新的病理因素作用于人体。粘连、挛缩、结疤限制正常软组织的相对运动，使它不能在特定的运动轨迹上完成自己的动作，产生制动，这就是内在动态平衡失调，这是慢性软组织损伤的最主要的病理机制。
　　2. 对软组织损伤所致疼痛的认识 在许多疾病中，认识到疼痛是由软组织损伤引起，经历了很长一段的时间，在此我们着重谈一谈最常见的疼痛——腰腿痛，多种疾病可出现腰腿痛，但最常见的是腰椎间盘突出症。自从1934年Mixter和Bars提出腰椎间盘突出症的概念后，神经根受压引起疼痛的理论在人们头脑中根深蒂固，以解除神经根压迫因素的各种手术更为骨科医生所崇尚，事实证明以解除压迫因素为目的手术疗法，疗效并不理想，因为对该病的认识主要是建立在解剖和影像学检查等形象思维的基础上。笔者根据10余年的临床实践、观察，腰椎间盘突出症所致的腰腿痛，最主要的病因病理是脊柱内外动态平衡失调、软组织损伤。
　　脊柱的动态平衡有赖于脊柱周围的软组织维持，这些软组织可分为两大组，一组是直接起止于脊柱骨骼的，如腰部的半棘肌、横突问肌、回旋短肌、骶棘肌，棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和前、后纵韧带，间接作用于脊柱的有斜方肌、阔筋膜张肌、梨状肌、下后锯肌、腹肌，当腰椎间盘突出，所致附着脊柱的软组织动态平衡失调，超出正常的代偿范围，则出现腰部软组织损伤，出现以疼痛为主的临床症状，患者所述病史，往往是“先腰痛、后腿痛”，而出现下肢疼痛的原因是人体补偿调节的结果。人体是一个有机的整体，组织之间的运动关系是协同的，腰部一侧的软组织损伤往往引起同侧下肢的软组织损伤而表现同侧下肢疼痛症状，临床查体所见压痛点有规律的分布，更为这种认识提供了依据，腰椎间盘突出症较常见的痛点分布于棘突间、棘旁、髂嵴中点、犁状肌体表投影区、股外侧中点、国窝线中点、小退后外侧、外踝等处，这些压痛点多在肌肉、韧带、筋膜的起止点或交叉处，压痛点的出现是软组织动态平衡失调持续牵拉、损伤的结果。
　　腰椎间盘突出症的患者，经治疗临床症状完全消失，功能受限完全恢复，复做影像学检查，被认为引起疼痛的因素依然存在，这就提示我们腰椎间盘突出症所表现疼痛的原因不是神经根或硬膜囊受压，而是腰及下肢的软组织损伤所致，治疗也应以恢复脊柱内外动态平衡，治疗软组织损伤为指导思想。笔者认为影像学检查所看到的腰椎间盘突出、硬膜囊或神经根受压，在健康人中存在，但发生腰椎间盘突出症的只有一部分人，只有引起脊柱生物力学的改变，脊柱一侧软组织或挛缩，或弛张，脊柱内外动态平衡失调，腰及下肢软组织损伤，才表现临床症状，我们称之为腰椎间盘突出症。
　　3.针刀医学对软组织损伤疼痛的治疗 小针刀闭合性松解术是针刀医学治疗软组织损伤性疼痛的主要方法，在诊断明确，定位精确的基础上，施小针刀闭合性松解术，剥离、切割松解病变软组织的粘连、挛缩、结疤处，解除这些引起动态平衡的病理因素，以恢复软组织的动态平衡和生物力学平衡，此理论指导临床治疗，对许多软组织损伤引起的疼痛可取得立竿见影的效果，例如腰椎间盘突出症、腰三横突综合症、肩周炎、跟骨刺等。针刀术后，疼痛症状即刻解除，这就证明了腰突症等病症疼痛的原因就是软组织损伤，从小针刀治疗的疗效上，也证实了动态平衡失调是软组织损伤疼痛的病因病理的正确性。
　　另外，针刀医学的手法是治疗学中的重要组成部分、针刀医学的手法与传统的按摩、推拿手法不同，它有针对性与目的性，根据病变的软组织，施相应的手法，例如腰三横突综合症行针刀术后，施脊柱过伸过屈手法；跟骨刺针刀术后，施足过度背屈手法。它与小针刀闭合性松解术相辅相成，是针刀治疗学中不可缺少的主要环节。
　　针刀医学是中西医的真正结合，是最高境界，因为它是站在动的、辨证的基础上看待问题，之所以能解决软组织损伤疼痛，在于它对于软组织损伤的病因病理，有着本质性的认识及一套完整的闭合性手术理论。